L'alimentation parentérale PDF Imprimer Envoyer

Définition

Voici une vidéo qui résume bien le sujet (cliquez sur cette photo)
 

 
Littéralement, parentéral signifie « qui a lieu à côté de l'intestin». Ce terme est employé pour désigner l'introduction d'une substance dans l'organisme par une voie autre que digestive. Ce peut-être la voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée. Classiquement, l'alimentation parentérale est soit complète, soit exclusive et sa durée est souvent brève, mais elle peut parfois s'étendre sur plusieurs semaines voire plusieurs mois.
 L'indication de l'utilisation de la voie parentérale est une dénutrition plus ou moins importante après intervention chirurgicale par exemple ou quelquefois au cours d'un cancer. Les grands brûlés ainsi que les personnes àgées nécessitent dans certains cas, une alimentation parentérale. Les indications d'une durée prolongée concernent tous les malades atteints de troubles gastroentérologiques et plus particulièrement ceux présentant des maladies de l'intestin grêle. L'alimentation parentérale ne doit pas être confondue avec l'alimentation entérale qui consiste à administrer des substances nutritives par voie digestive. On utilise également le terme de gavage pour désigner ce mode d'alimentation particulier.


 

Technique médicale

Selon l'importance et la durée de l'alimentation parentérale, plusieurs voies d'abord sont envisagées. L'avant-bras le plus souvent, où l'on choisit une veine superficielle pour mettre en place une perfusion. Quand on désire introduire de façon prolongée des quantités importantes et des suppléments nutritifs, on choisit une autre voie d'abord qui est généralement la sous-clavière (artère située sous la clavicule) ou la jugulaire interne (artère du cou).
 
 
Les solutés nutritifs sont conditionnés sous forme de flacon ou de poche. L'utilisation de pompe de perfusion munie d'un dispositif de sécurité continue permet le passage des liquides à débit précis et surtout réglable. Dans les solutés utilisés sont présents des acides aminés (éléments de base constituant les protéines), des lipides sous forme d'émulsion (petites gouttes de graisses dans de l'eau), des glucides (sucre), des oligo-éléments, des électrolytes, des vitamines. On apprécie l'efficacité de l'alimentation parentérale grâce à différents paramètres obtenus soit en mesurant l'épaisseur de la peau (pli cutané) soit en effectuant des analyses biologiques qui apportent des données biologiques telles que le bilan azoté ou l'albuminémie (présence d'albumine dans le sang). L'introduction des cathéters permettant d'amener directement les différents solutés cités précédemment dans la voie veineuse est quelquefois à l'origine d'accidents tels qu'un pneumothorax (passage d'air dans les plèvres recouvrant et protégeant les poumons), particulièrement quand on choisit une voie d'abord sous-clavière. Les thromboses (obstruction d'un vaisseau) et les septicémies (présence de grandes quantités de germes dans le sang) sont quelquefois consécutives à une manipulation malhabile, une absence d'hygiène ou d'asepsie. On assiste également à des perturbations du métabolisme (régulation de l'organisme) telles qu'une hyperglycémie (excès de sucre dans le sang), une albuminémie, une stéatose (présence de graisse en excès), une affection la vésicule biliaire, et plus globalement une affection hépatique.
 


 Points essentiels à retenir

➤La NP est à l’insuffisance intestinale ce que la dialyse est à l’insuffisance rénale. L’indication de la NP est l’insuffisance intestinale aiguë ou chronique, dont les deux causes principales sont une altération sévère des fonctions motrices ou absorptives intestinales, entraînant l’absence transitoire ou définitive d’autonomie par voie orale ou entérale.

 ➤Le but de la NP est de restaurer ou maintenir un état nutritionnel normal et notamment les fonctions de la masse maigre incluant fonctions musculaires, immunitaires et de cicatrisation, de façon à réduire significativement les complications propres de la dénutrition, en particulier infectieuses, avec comme bénéfices attendus la réduction de la durée du séjour hospitalier et une convalescence avec moindre morbidité et récupération plus rapide de l’autonomie.

Pour obtenir ce but, la prescription d’une NP, qu’elle  soit ou non exclusive, menée par voie veineuse périphérique ou centrale et quelle que soit sa durée, doit :

– reposer sur des protocoles écrits pour en éviter les complications iatrogènes (référentiel de nutrition artificielle);

 – être complète (NP totale) et adaptée à chaque patient, c’est-à-dire comprendre l’ensemble des nutriments, substrats glucose, lipides (énergie et acides gras essentiels) et acides aminés, et micro-nutriments (oligo-éléments, vitamines) et comporter des besoins calculés en eau, électrolytes et minéraux.

  ➤Les principales complications de la NP sont techniques (infection et thrombose de la voie d’abord vasculaire) et métaboliques (prescription inappropriée par défaut ou par excès d’apport en l’un des macro-nutriments ou micro-nutriments).

 

La Fistule

Maxence faisant de très très nombreuses septicémies, les anesthésistes ont dus lui changer 18 fois de broviacs: c'est trop, beaucoup trop. Il est alors pris la décision en début d'année 2012 de lui faire une fistule que l'on utilise pour les dialyses. Projet qui n'aboutira pas pour Maxence mais nous souhaitons tout de même vous expliquer en quoi cela consiste.

La fistule artério-veineuse est volontairement fabriquée par le chirurgien qui abouche une veine du bras dans une artère, ce qui a pour effet d'augmenter le débit à ce niveau (chute des résistances par shunt du réseau distal capillaire) et d'obtenir une dilatation veineuse importante et une augmentation de la résistance de la paroi de la veine (elle prend un aspect d'artère), pour permettre la pose ponctuelle de circuits de circulation extra-corporelle lors d'un traitement par hémodialyse. La fistule possède l'avantage sur le cathéter (posé obligatoirement sur une grosse veine centrale) de permettre la cicatrisation entre les séances – et par conséquent moins d'entrée de germes.

 

Dès que la fistule sera mise en place et en fonction, il sera retiré le broviac et ainsi Maxence ne devrait plus faire de septicémie Par contre, Maxence sera piqué tous les jours, ne pourra plus sortir durant le branchement, c'est-à-dire resté à la maison 18h/24. Nous acceptons cette technique seulement dans l'attente de la multi-greffe et pour limiter les septicémies car le quotidien va devenir encore plus contraignant.

dessinfistule

L’intervention peut se faire sous anesthésie générale ou anesthésie locale (selon l’état général du patient)

-Le choix de la pose de la FAV se fait sur le bras non dominant

-La FAV est située à l’avant bras (le plus distal possible), afin de préserver au maximum le capital vasculaire du patient, au cas où une réfection ultérieure de la fistule serait nécessaire

-La FAV provoque une augmentation du réseau veineux, une augmentation de la pression et une augmentation du débit sanguin. Ainsi qu’un épaississement de la paroi qui permet les ponctions répétées de cette veine artérialisée.

-La cicatrisation de l’anastomose et la dilatation de la veine artérialisée nécessitent un certain délai de 3 à 4 semaines pouvant aller jusqu’à plusieurs mois. Il est donc important de créer la fistule suffisamment à l’avance par rapport à la date prévue de l’hémodialyse.

 

 Soins Infirmiers pour la fistule artério-veineuse (que nous assurerons et donc pour lesquels nous serons formés afin de garder une certaine autonomie)

A] Actions infirmières auprès d’un patient porteur d’une fistule artério-veineuse

a) Soins infirmiers post-opératoires

-Risque hémorragique : constantes, pansement, faciès…

-Surveillance du Thrill toutes les deux heures (Thrill = sensation au toucher du sang artériel qui passe dans la veine = turbulence)

-Reprise de l’alimentation normale le jour même

-Hospitalisation pendant 48h, coucher pendant 24h

b) Actions et surveillance de l’IDE

-Le patient doit se laver le bras porteur de la FAV avec de la Bétadine Scrub avant la dialyse, à la maison.

-Application par le patient d’une crème anesthésiante Emla une heure avant la dialyse

-Auscultation au stéthoscope du Thrill pour vérifier la perméabilité de la FAV

-Choix du site de ponction (ne pas piquer s’il y a un hématome, alterner les sites de ponction > pour une meilleur cicatrisation entre chaque séance)

-Désinfection large du site de ponction

-Surveillance de l’apparition de rougeur, de fièvre, de croûte bizarre sur le point de ponction

-Ponction faite dans la veine : une aiguille le plus près de l’anastomose qui va drainer le sang vers le dialyseur et une aiguille plus haut qui va ramener le sang dans l’organisme.

-Ponction avec des gants stériles (risque infectieux est très important)

-Après la dialyse, compression du point de ponction avec des compresses stériles ou du Coalgan et un gant stérile pendant dix minutes jusqu’à trente minutes pour diminuer le risque d’hématome, d’hémorragie

B] Education du patient après la pose d’une fistule artério-veineuse

a) La surveillance par le patient

-Surveillance du Thrill à vérifier matin et soir

-Si douleur, rougeur, gonflement, saignement, changement de la couleur des doigts ou apparition d’oedème : consulter immédiatement.

b) Education du patient

-Une bonne hygiène du bras (et du reste) est à respecter : lavage eau et savon, éventuellement une crème hydratante.

-Laisser en place le pansement, après chaque dialyse, pendant 12h

-Ne pas gratter le bras car le point de ponction lors de la dialyse risque de s’infecter

-Toujours signaler la fistule aux professionnels de santé. N’accepter aucun soin sur ce bras (prise de sang, prise de la tension,…) hormis la dialyse.

-Eviter les vêtements à manches trop serrées. Préférer le coton pour ne pas irriter la peau fragile sur la fistule

-Eviter tout sport violent, protéger la FAV (pansement imperméable pour la piscine). Tout effort physique avec le bras, entravant la circulation sanguine (même porter les courses) est interdit car il y a un risque de thrombose

-Toujours mettre des gants pour : jardinage, bricolage, travaux ménagers afin d’éviter toute coupure et donc tout risque d’infection

-Enfin : pas d’exposition solaire car il y a un risque de thrombose

3. Complications à long termes

-Risque d’hématome et risque hémorragique au point de ponction de la dialyse

-Thrombose : la veine se bouche pour diverses raisons. Le thrill n’existe plus (rétrécissement de la veine, tension artérielle trop basse), le patient ne peut plus être dialysé donc il faut la déboucher.

> Injection pour faire fondre le caillot

> Passage d’une sonde

> Intervention chirurgicale : nouvelle FAV

-Sténose secondaire : elle peut se développer sur l’artère affluente ou sur l’anastomose.

Elle réduit le débit sanguin, l’efficacité de la dialyse et augmente les difficultés de ponction.

-Rupture de la FAV

-Anévrisme : le fait de ne pas changer les sites de ponctions peut entraîne un développement anévrismal donc un autre risque de rupture

-Infection : au point de ponction du à un asepsie insuffisante. On doit penser en priorité à une septicémie à staphylocoque (endocardite infectieuse)

-Problème sonore : la FAV fait du bruit qui peut déranger la nuit

-Problème esthétique

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L'AFFAIRE "REMI JANACEK"

Courant février 2016, Rémi Janacek a été arrêté. Nous avions porté plainte contre cet homme suite à une escroquerie concernant notre CD "Enfants solidaires".